Anmeldung Gesundheitsblatt

Konfetti (Foto: Werner Näf aus pixabay - anncapictures)


Liebe Eltern

Die folgenden Angaben dienen der Lagerleitung und der Lagersanität, sich optimal auf mögliche Zwischenfälle vorzubereiten und im Notfall möglichst gut und schnell zu reagieren. Bei Fragen wenden Sie sich bitte an
Jacqueline Landert
DSC_2095 (Foto: Jacqueline Landert)
079 857 15 03

Anmeldung Gesundheitsblatt

Aus Gründen der Sicherheit und wegen gesetztlicher Vorschriften sind wir verpflichtet, diese Daten zu erheben.
Felder mit * sind obligatorisch. Das Formular kann nicht zwischengespeichert werden.
Ihre Mailadresse
Damit wir Ihnen eine Eintragsbestätigung senden können.
Angaben zur Person
Jugendliche oder Kind, das angemeldet wird
Vorname*
Name*
Kirchgemeinde*
Adresse*
Geburtsdatum*
Körpergewicht*
Notfallnummern
Notfallkontakt 1
Vorname*
Name*
Bezug zum Kind *
Tel 1*
Tel 2
Notfallkontakt 2
Vorname*
Name*
Bezug zum Kind *
Tel 1*
Tel 2
Haus- / Kinderarzt
Vorname*
Name*
Adresse, PLZ, Ort*
bitte ganze Adresse kommagetrennt
Telefon
E-Mail Arzt
Versicherung
Wir weisen darauf hin, dass eine korrekte Versicherung Sache der Teilnehmenden ist.
Krankenkasse*
Policen-/Kunden-Nr.*
Impfungen
Starrkrampf (Tetanus)
falls ja, letztes Impfdatum
Zecken (FSME)
falls ja, letztes Impfdatum
Allergien und Unverträglichkeiten, Essgewohnheiten
Essen
Allergie / Unverträglichkeit
z.B. Gluten, Laktose, andere Nahrungsmittel, Medikamente, Insektenstiche, Heuschnupfen
(Bitte geben Sie auch "harmlose" Allergien / Unverträglichkeiten an)
Auswirkungen (Allergie)
Notfallmedikamente (Allergie)
Weitere Allergien
bitte Angaben zu weiteren Allergien mit denselben Angaben wie oben, aber in einem Feld eintragen
Chronische Krankheiten
z.B. Diabetes, Asthma, Kreislaufbeschwerden, Atembeschwerden - (Bitte, falls vorhanden, eine Kopie von Krankheitskarte / Notfallausweis senden an )
Krankheit
In Behandlung?
Bemerkung
Weitere chronische Krankheiten
bitte Angaben zu weiteren chronischen Krankheiten mit denselben Angaben wie oben, aber in einem Feld eintragen
Arzneimittel
Folgende Arzneimittel dürfen vom Lagersanitäter verabreicht werden:
(Weitere Info dazu siehe weitere Angaben Gesundheitsblatt) Diese Angabe ist obligatorisch.
Dafalgan 250mg/500mg
Bepanthen Plus Salbe
Fenistil (Gel)
Leucen (Zugsalbe)
Leucen (Essigsaure Tonerde)
Parapic (bei Insektenstichen)
Braunovidon Jodsalbe
Merfen Desinfektionsmittel
Sonstiges
Kann Schwimmen
Bettnässer
Medikamente regelmässig
Falls Ihr Kind regelmässig oder gelegentlich Medikamente einnehmen muss, bitte unten vollständig eintragen, damit wir Kenntnis davon haben.
Medikament 1
Name
Bemerkung
Einsatz
Falls regelmässig: Einnahmeschema
Morgens
Uhrzeit und Dosierung eintragen
Mittags
Uhrzeit und Dosierung eintragen
Abends
Uhrzeit und Dosierung eintragen
Nachts
Uhrzeit und Dosierung eintragen
Weitere Medikamente
bitte Angaben zu weiteren Medikamenten mit denselben Angaben wie oben, aber in einem Feld eintragen
Allgemein
Sonstige Anmerkungen
Bestätigungen
Erlaubnis
Sie erteilen der Lagerleitung die Erlaubnis, im Notfall ohne Rücksprache einen Arzt aufzusuchen oder Rettungsmittel zu alarmieren. Weitere wichtige Erlaubnis mit diesem Kreuz HIER
Senden
Bitte auf "Senden" klicken und die Sendebestätigung abwarten (kann etwas dauern).
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